Prevalencia de las enfermedades neurológicas en el Valle del Cauca. Estudio Neuroepidemiológico Nacional (EPINEURO) (página 2)

Las últimas dos columnas incluyen el
número potencial de casos que deberían ser
identificados si una muestra total de
6,500 sujetos se entrevistara y cómo afectaría la
precisión deseada. Debido al hecho de que la demencia
tiene una tasa de prevalencia mayor en sujetos de más de
50 años, se decidió incluir una muestra extra para
que fuesen capturados suficientes casos.

Instrumento de las encuestas. Se
utilizó una versión modificada del cuestionario
desarrollado por la OMS para los estudios epidemiológicos
de enfermedades
neurológicas. La mayoría de los cambios fueron la
adaptación al lenguaje local
y la inclusión o nuevos items que explorarían
enfermedades neurológicas adicionales de interés,
incluidas en este estudio. Este instrumento consistía de
dos cuestionarios diferentes: uno para sujetos mayores de 7
años y otro para niños
de hasta 6 años. Se le solicitó a todos los sujetos
del mismo hogar que participaran, respondiendo las respectivas
preguntas. A los individuos mayores de 50 años se le
practicó una versión modificada del MMSE en un
intento para encontrar demencia8.

Al protocolo de la
OMS se añadieron un total de 23 preguntas relacionadas con
trauma craneano. Estas cuestionaban sobre la historia del trauma y la
presencia de pérdida de conciencia,
amnesia postraumática y atención médica recibida. Se
exploró activamente una lista de ocho categorías
relacionadas con las incapacidades relacionadas con trauma
craneano.

Los individuos encontrados como sospechosos, aquellos
con indicadores de
trauma severo y los sujetos con puntajes del MMSE debajo de los
puntos de corte ajustados al nivel educativo, pasaron a la fase
II para evaluación
neurológica. La excepción fueron los individuos con
migraña.

En la fase II se tomó la presión
arterial al menos en dos oportunidades y se aplicaron
cuestionarios adicionales, diseñados para buscar factores
de riesgo (historia
familiar, estado de
salud general,
ingesta de alcohol y
consumo de
cigarrillo) y condiciones asociadas para enfermedades
neurológicas. Un neurólogo (ciego a las respuestas
de la fase I de rastreo) realizó un examen
neurológico estandarizado abreviado. A los sujetos
sospechosos de demencia también se les aplicó una
batería neuropsicológica y un escala de
depresión de Yesavage para excluir la
llamada pseudodemencia depresiva. La única medida de
resultado usada para análisis en el presente informe fue el
diagnóstico registrado de enfermedad
neurológica con base en la clínica.

Organización del equipo de estudio. Para el
desarrollo del
estudio se conformó un grupo
integrado por neurólogos, neuropediatras, un
epidemiólogo y varios médicos generales. El
Comité de Estudio lo constituían los investigadores
principales, director y codirector del proyecto. En cada
una de las regiones seleccionadas para el estudio, se
nombró un coordinador regional, responsable de supervisar
los aspectos metodológicos del estudio y realizar los
exámenes neurológicos de la segunda fase. Cada
coordinador regional tenía un asistente local del proyecto
que se encargaba de la
organización del trabajo de
campo, de revisar las formas del estudio una vez completadas y de
programar las visitas a las viviendas y las visitas para
evaluación por el neurólogo. El entrenamiento,
las visitas previas a la comunidad y la
colaboración de los líderes locales fueron
importantes para no encontrar problemas de
rechazo.

Los miembros locales del equipo eran estudiantes de
medicina o
psicología. Su entrenamiento
consistía en revisar cada punto, estandarizar la forma de
llenar los cuestionarios, identificar los sospechosos para enviar
a la fase II y desarrollar las estrategias de
entrevistas.

Trabajo de campo. Se escogieron los fines de semana para
realizar las encuestas. Todo el equipo (20 encuestadores, el
coordinador regional, el asistente local del proyecto y el
neurólogo) estaba presente para la recolección
de datos. La comunidad estaba preparada y deseosa de
participar porque se habían hecho visitas previas. No se
encontró problema de rechazo. La planeación
incluyó la identificación de los límites
geográficos de la vecindad y la numeración de las
casas.

Criterios diagnósticos. Para propósitos
del presente estudio, se utilizaron los siguientes criterios para
diagnosticar las ocho enfermedades neurológicas. Excepto
si se especifica lo contrario, estos criterios han sido
establecidos por el grupo de investigación en neuroepidemiología
de la OMS y se han utilizado extensamente en estudios
previos.

Migraña. Los criterios diagnósticos se
basaron exclusivamente en las respuestas al cuestionario personal. Los
pacientes con migraña no es enviaron a la segunda fase y
no tuvieron evaluación por un neurólogo. Se
consideró el diagnóstico de migraña en
individuos mayores de 7 años que tuvieran episodios
frecuentes de cefalea, no relacionada con enfermedad febril o
consumo de alcohol, que fuera incapacitante o usualmente limitada
a un lado de la cabeza y que se presentara con náusea,
vómito,
escotomas o fosfenos9,10.

Epilepsia. Dos o más episodios no relacionados
con fiebre o
abstinencia de drogas o
alcohol en individuos que no tomaban medicamentos; el
último de estos episodios en el año anterior o en
los cinco años anteriores en aquellos bajo tratamiento
antiepiléptico11.

Enfermedad cerebrovascular. El diagnóstico
definitivo requirió evidencia objetiva de déficit
neurológico de comienzo súbito, sugestivo de
lesión vascular del cerebro o el
tallo cerebral. Se considera un diagnóstico probable un
compromiso neurológico por historia
únicamente12.

Neuropatía periférica. El paciente debe
presentar al menos una de las siguientes: a) atrofia muscular o
debilidad de por lo menos una semana de duración; b)
Anormalidad sensitiva específica y persistente. Si la
persona
presenta alguno de los hallazgos en el momento de la
evaluación clínica, el caso se considera como
definitivo. Si el diagnóstico se basa en la historia
clínica, se clasifica como
probable13.

Enfermedad de Parkinson. En
pacientes no tratados, dos o
más de los siguientes criterios: temblor, rigidez e
hipoquinesia. En pacientes con terapia antiparkinsoniana, era
suficiente la presencia de uno de los
criterios14.

Demencia. Los criterios del DSM-IV (American Psychiatric
Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders)15 incluyen todos los siguientes:

1. Múltiples déficits cognoscitivos
incluyendo la alteración de la memoria y
por lo menos una de las siguientes: afasia, apraxia,
agnosia.

2. Los déficits cognoscitivos deben ser lo
suficientemente severos para interferir su funcionamiento
ocupacional y social.

3. Debe representar una declinación de un nivel
de funcionamiento previamente normal.

4. Se descarta el diagnóstico si los
déficits cognoscitivos es presentan exclusivamente durante
un delirio.

Los pacientes con un MMSE con puntos de corte de 21 para
escolaridad de 0-5 años, 24 para escolaridad de 6-12
años y de 26 para escolaridad mayor de 12 años, se
consideraron sospechosos de demencia y sometidos a las siguientes
pruebas
durante la fase diagnóstica: examen
neuropsicológico, escala isquémica de
Hachinski16, la prueba de depresión de
Yesabage17, la escala de Blessed18, el
grado de demencia clínica (CDR)19, los
criterios de NINCS-ADRADA para el diagnóstico de
enfermedad de Alzheimer y
los criterios de NINDS-AIREN para el diagnóstico de
demencia vascular16.

Trastornos del neurodesarrollo. A los menores de 7
años de edad, se les aplicó el protocolo de la OMS
especialmente diseñado para este grupo etáreo, con
el fin de identificar aquellos casos sospechosos de retardo en el
desarrollo cognoscitivo, del desarrollo del lenguaje o del
desarrollo motor. Se
evaluaron por un neurólogo o neuropediatra, de acuerdo con
los siguientes grupos:
niños de 2 a 6 meses cumplidos, niños de 7 a 12
meses cumplidos, niños de 13 a 18 meses cumplidos,
niños de 19 a 24 meses, niños de 25 a 30 meses,
niños de 31 a 36 meses, niños de 37 a 48 meses
(entre los 3 y los 4 años cumplidos), niños de 49 a
60 meses (entre los 4 y los 5 años cumplidos),
niños de 61 a 72 meses (entre los 5 y los 6 años
cumplidos) y niños de 73 a 84 meses (entre los 6 y los 7
años)1.

Secuelas de trauma craneoencefálico. Se
consideraron aquellas personas que refirieron haber tenido un
trauma craneano que resultó en pérdida del conocimiento o
en necesidad de atención médica y que además
tenían secuelas como déficits neurológicos,
incapacidades en la vida cotidiana, consecuencias
económicas y ajuste social atribuibles al
trauma20,21.

RESULTADOS

La recolección de los datos se
realizó entre septiembre de 1995 y mayo de 1996. Se
visitó un total de 2,560 viviendas y se entrevistaron
8,910 individuos. En la región suroccidental se visitaron
316 viviendas (12.3% del total) y se entrevistaron 998 personas
(11.2% del total). La muestra estudiada incluyó una
proporción mayor de mujeres que lo esperado de acuerdo con
el Censo Nacional de 1993 en los departamentos en los cuales se
obtuvo la muestra (60% vs. 51.5%). Esto probablemente refleja el
hecho de que en encuestas de este tipo, las mujeres son
más receptivas a participar y que los hombres se
encuentran con mayor frecuencia fuera de la casa por razones
laborales.

Por otra parte, los individuos participantes en el
estudio tendieron a ser de mayor edad que la población de la cual se tomó la
muestra. Esta diferencia en la distribución de la edad se debió a
un efecto en el diseño
del estudio, pues se sobremuestraron las personas mayores de 50
años. En consecuencia, cuando se ha considerado necesario,
las prevalencias globales de las distintas enfermedades
neurológicas estudiadas se han ajustado siguiendo la
distribución etárea de la población
muestreada para 1993.

Se enviaron a la fase II para evaluación por el
neurólogo 1,815 (19%) sujetos. Estos incluyeron 252
sujetos seleccionados aleatoriamente, que no tenía
positivas las preguntas índice, mayores de 7 años,
para evaluar la sensibilidad del instrumento de rastreo. Con
estas consideraciones, la sensibilidad global del instrumento fue
92%.

PREVALENCIA AJUSTADA A LA EDAD DE LAS
DISTINTAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS ESTUDIADAS

Migraña. En total se identificaron 634 personas
con migraña de las cuales 77.3% eran mujeres. La
prevalencia general fue 71.2/1,000 (95% IC: 65.5-76.8), pero en
las mujeres la prevalencia fue dos veces mayor que en los hombres
(91.9 vs. 42.1/1,000). La región oriental tuvo la mayor
prevalencia ajustada (89.2/1,000). En el Valle, la prevalencia
ajustada fue 65.3/1,000 (95% IC: 48.8-81.9), (87.7/1,000 en
mujeres vs. 28.9/1,000 en hombres).

Epilepsia. La prevalencia global ajustada a la edad para
epilepsia es 10.8/1,000 (95% IC: 8.5-13.0), un poco mayor, aunque
no significativa, en mujeres (13.8) que en hombres (10.1). La
prevalencia ajustada por edad fue relativamente alta en la
región oriental (22.9/1,000) y en la noroccidental
(24.1/1,000) comparada con las otras regiones. En la
región suroccidental la prevalencia ajustada fue 3.9/1,000
(95% IC: 0.0-8.4) (en mujeres de 6.2 vs. 0 en
hombres).

Neuropatía periférica. La prevalencia
global ajustada a la edad para neuropatías fue 7.2/1,000
(95% IC: 5.5-8.9), mayor en mujeres que en hombres (9.4 vs. 7.2).
Fueron mononeuropatías 65.8% de los casos y el resto
polineuropatías. Las regiones más afectadas fueron
la oriental (16.7/1,000) y la suroccidental (14.4/1,000) (95% IC:
7.4-21.3) (en esta región, en mujeres 17.2 vs. 16.5 en
hombres).

Enfermedad cerebrovascular. La prevalencia global
ajustada de esta enfermedad fue 3.1/1,000 habitantes (IC 95%:
2.0-4.1). Las regiones con cifras superiores fueron la
suroccidental (6.8/1,100, IC 95%:1.71-11.98) y la noroccidental
(4.5/1,000). En general, las mujeres tuvieron tres veces
más esta afección (3.7 vs. 1.1).

Enfermedad de Parkinson. Todos los casos fueron en
mayores de 60 años, predominando en hombres (77%). La
prevalencia global ajustada por la edad fue de 4.7/1,000
habitantes en mayores de 50 años (IC 95% 2.2-8.9). Se
registraron 9 casos en total, más de la mitad en la
región noroccidental.

Secuelas de trauma craneoencefálico. La
prevalencia ajustada global fue de 6.2/1,000 habitantes (IC 95%:
5.5-7.8), con preponderacia en hombres (7.5 vs. 5.5). Se
observó mayor prevalencia en los individuos mayores de 65
años (23.6/1,000), con las mayores frecuencias en la
región de la costa norte (9.4) y la noroccidental (8.7).
En la zona suroccidental la prevalencia ajustada fue 3.7/1,000
(IC 95%: 0.0-7.4).

Trastornos del neurodesarrollo. La prevalencia ajustada
por edad del retardo combinado (motor, cognoscitivo y del
lenguaje) fue 18.3/1,000; para trastornos motores solos la
prevalencia fue 9.5/1,000 y para retardo del lenguaje 2.9/1,000
niños. La prevalencia global ajustada incluyendo cualquier
tipo de retardo ascendió a 46.1/1,000 (IC 95% 35.5-58.9).
La mayor prevalencia se encontró en la región
oriental (66.3) seguida por Cundi-Boyacá
60.2/1,000).

Demencia. La demencia tuvo una prevalencia ajustada por
edad de 13.1/1,000 habitantes (IC 95% 8.5-19.3) en mayores de 50
años de edad. Hubo una prevalencia mayor en personas de
más de 70 años (30.4) y las regiones más
afectadas fueron la suroccidental (21.9/1,000) y la oriental
(19.3/1,000).

DISCUSIÓN

Este es el primer estudio de su tipo en ser realizado en
una muestra de la población nacional. La metodología usada se basó en una
modificación del protocolo de neuroepidemiología de
la OMS1, hecha con el fin de adecuarlo a la realidad
colombiana y de adicionar dos nuevas enfermedades
neurológicas de gran importancia, como son la demencia y
las secuelas del traumatismo craneoencefálico. La
frecuencia de esta última enfermedad no había sido
evaluada en otros estudios poblacionales similares a
este.

Aún cuando la tasa de respuesta fue
comparativamente alta, estos resultados tienden a sobreestimar la
proporción de individuos afectados, especialmente para
condiciones neurológicas serias, porque se asume que
aquellos individuos que no estaban en casa, casi 15%, pueden
tener un mejor estándar de salud. Otro problema lo
constituyen los sujetos que se encontraron con riesgo de
enfermedad neurológica en la primera fase y que no se
evaluaron en la segunda. Los números fueron relativamente
bajos para la mayoría de elementos del cuestionario,
excepto para aquellos individuos que estuvieron bajo los puntos
de corte del MMSE. Esto puede resultar en subestimación de
la prevalencia de la enfermedad en la mayoría de las
condiciones (excepto migraña), pero muy particularmente en
demencia.

Los datos del Cuadro 2 corresponden a la región
sur-occidental; muestra el análisis estadísticos de
los datos de esta submuestra. Los datos globales se presentan en
el texto
anterior. Los cálculos del tamaño de muestra se
hicieron para todo del país y los datos del Valle
contribuyeron así a alcanzar los número totales
necesarios; sin embargo, se considera interesante presentar los
análisis estadísticos del subgrupo por separado
aunque en algunos casos estos puedan ser confusos o
difíciles de interpretar como los intervalos de confianza
que pasan por el cero (0) en los casos de epilepsia y de secuelas
de trauma craneano, la mayor prevalencia de epilepsia en mujeres
y la prevalencia comparativamente baja de epilepsia en la
submuestra.

La frecuencia de cefalea a lo largo de toda la vida fue
considerablemente más baja en la presente muestra que en
otros informes
publicados22-25. Esto se puede explicar en parte por
el sesgo del recuerdo, exacerbada por una más baja
prioridad dada a la salud y las señales
de enfermedad en la población. Todas las
características para prevalencia e intensidad de cefalea
fueron más altas en mujeres, que tienen una prevalencia
ajustada para la edad de migraña que casi dobla a la de
los hombres (100.5 vs. 54.3/1,000). Los datos de prevalencia de
migraña no son fácilmente comparable con los de
otros estudios, por las diferencias en la definición de
los casos. Estudios recientes de otros países muestran
tasas de prevalencia comparables con las
presentes26-29.

En el estudio en Jamundí5, la
prevalencia de migraña fue de 237.4/1,000 (250,000 de un
total de 1,053 encuestados), más del doble de la
encontrada en forma global en el estudio actual y casi cuatro
veces la de la zona suroccidental específicamente. En el
presente trabajo, en el Valle del Cauca la prevalencia ajustada
de migraña fue más baja que la general en Colombia.

La tasa de prevalencia de epilepsia en el presente
estudio fue menor que las previamente informada tanto en Colombia
como en otros países en desarrollo30-33. El
gran tamaño de la presente muestra y todos los controles
de calidad que se
incorporó en el diseño hacen confiar que los
resultados sean más cercanos a las figuras reales. La
menor tasa de prevalencia podría indicar la tendencia a
disminuir la prevalencia de epilepsia, que ha sido descrita en el
Reino Unido30. La tasa relativamente alta de
respuesta, cuando se compara con otros estudios similares, puede
contribuir a disminuir las cifras. La mayoría de
países en desarrollo tienen tasas de prevalencia en el
rango del 5 a 10/1,00031-33. A pesar de ser alta, la
prevalencia de 10.8/1,000 en Colombia puede ser otro indicador de
su transición epidemiológica. La prevalencia de
epilepsia en el estudio previo de Jamundí5 fue
de 21/1,000. En el presente estudio, la región
suroccidental no incluyó la zona de Nariño que
tiene una alta prevalencia de neurocisticercosis como causa de
epilepsia sintomática.

La prevalencia de enfermedad cerebrovascular en este
estudio (3.05/1,000) fue más baja que la mayoría de
las publicadas34-38. En el suroccidente la prevalencia
fue mayor a la global nacional, aunque menor a la tasa de
prevalencia en el estudio previo en Jamundí5
que fue de 12/1,000. Las prevalencias ajustadas por edad en
países desarrollados varían de 4.4 a 10/1,000 con
cifras aún más altas en Japón36.
La cifra del presente estudio es más cercana a la tasa de
prevalencia cruda (3.6/1,000) informada por Cruz28 en
la ciudad de Quiroga, Ecuador,
usando una versión similar del protocolo de la OMS y
más baja que la informada por Uribe et al.38 en
una región relativamente próspera de Colombia (tasa
de prevalencia cruda de 5.6/1,000). Con los presentes resultados
es difícil establecer si la baja prevalencia se debe a
variaciones regionales en los factores de riesgo o a una alta
tasa de mortalidad en los individuos con enfermedad
cerebrovascular. Las diferencias en mortalidad se han utilizado
para explicar la mayoría de las variaciones
geográficas en las tasas de prevalencia ajustadas para
edad de enfermedad cerebrovascular. De acuerdo con las estadísticas nacionales, en Colombia la
enfermedad cerebrovascular es la tercera causa más
importante de muerte,
después de la violencia y
homicidios y
la enfermedad coronaria.

Debido a sus múltiples factores
etiológicos, la neuropatía periférica
demostraría las más altas variaciones
geográficas en sus tasas de prevalencia. Los estudios
poblacionales en este grupo particular de enfermedades
neurológicas son escasos. Una encuesta
puerta a puerta en Bombay (India)
mostró una tasa de prevalencia cruda de 24/1,000,
principalmente túnel del carpo y polineuropatía
diabética39,40. Las tasas de prevalencia son
consistentes con las cifras encontradas en los estudios
neuroepidemiológicos locales previos en Colombia, que
informan una prevalencia cruda de 8.7/1,000. En
Jamundí5 la tasa de prevalencia para
neuropatía periférica fue de 8/1,000 casi la mitad
de la encontrada para la zona suroccidental en el presente
estudio.

Las cifras de prevalencia de demencia tienen que
considerarse con precaución. Casi la mitad de aquellos con
bajos MMSE no los demostraron durante la segunda fase del
estudio. El bajo nivel de educación de la
población incluida en nuestra muestra, más de la
mitad con cuatro o menos años de educación formal,
puede hacer que esta prueba de tamizaje sea inadecuada. La
sensibilidad del MMSE se reduce en población con bajos
niveles de educación41-43. El estudio de
Jamundí no incluyó las
demencias5.

El número pequeño de casos con enfermedad
de Parkinson limita la fortaleza del análisis de su
prevalencia o factores de riesgo. La tasa de prevalencia cruda en
este estudio (1.01/1,000) es sin embargo, comparable a la
descrita por Tanner y Goldman14 con variaciones desde
0.31/1,000 en Libia hasta 3.28/1,000 en Bombay. El estudio de
Jamundí5 mostró una prevalencia de
enfermedades extrapiramidales de 1/1,000.

Las comparaciones con la prevalencia de trauma craneano
son difíciles de hacer porque no hay experiencia previa en
Colombia con esta entidad. Más aún, los estudios
poblacionales en países en desarrollo no son comunes. Las
muertes violentas y otras muertes relacionadas con trauma
constituyen 25% y 14% respectivamente de las estadísticas
nacionales de enfermedad en 1990. Para ese año, hubo
28,987 homicidios o muertes violentas, para una tasa cruda de
90.587/100,000, la más alta del mundo. Los accidentes
automovilísticos produjeron 7,161 muertes (69.2%
peatones), para una tasa cruda de 22.38/100,000. Gutiérrez
et al.6 calculan para Cali, Colombia, una incidencia
de trauma craneoencefálico de 676/100,000 habitantes y una
mortalidad de 120/100,000. El estudio de
Jamundí5 no incluyó trauma craneano.
Nuestra cifra global para secuelas relacionadas con trauma
craneano (6.2/1,000) es más alta que el estimado nacional
para los Estados Unidos
(4.4/1,000), Canadá (0.54/1,000), o Escocia (1.9/1,000).
Las diferencia en la definiciones de incapacidad pueden explicar
al menos en parte estas variaciones.

Un problema similar de identificación de casos
afecta los estudios de trastornos del neurodesarrollo. En el
presente estudio se incluyeron los casos de retardo mental,
trastornos motores o trastornos del aprendizaje. Casi
la mitad de los casos encontrados, son una mezcla de estas tres
características. Las cifras, casi 5% de los niños
de la presente muestra, son muchos más altas, al menos el
doble, de aquellos informados en otros estudios. A pesar de la
falta de comparabilidad, este resultado debe atraer la
atención para mayor investigación en ese campo. La
encuesta de Jamundí5 mostró una
prevalencia de retardo mental de 7/1,000, de trastornos del
lenguaje de 7/1,000 y de problemas del aprendizaje de
6/1,000.

SUMMARY: The objective of the present study was
to determine, using a population survey, the point prevalence of
eight neurological disorders. The survay used an extended version
of the WHO Protocol for Epidemiological Studies of Neurological
Disorders, administered door to door by trained personnel (phase
I). Subjects were classified as suspects of having one of the
neurological diseases of interest, based on the responses of the
screening. Suspects were examined on location by a clinical
neurologist, blind to the responses of Phase I. Diagnosis of
neurological disease was based on established guidelines and
criteria. In Valle del Cauca, in phase I, 998 subjects were
interviewed. The following prevalences per thousand population
adjusted for age and 95% confidence interval (CI) by
approximation to a Poisson distribution were obtained: migraine
65.3 (CI 95% 48.8-81.9); epilepsy 3.9 (CI 95% 0-8.4); peripheral
neuropathy 14.4 (CI 95% 7.4-21.3); cerebrovascular disease 6.8
(CI 95% 1.7- 12); head injury related disability 3.7 (CI 95%
0-7.4) and dementia (age 50 and over) 21.9.

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Yuri Takeuchi, M.D.1, Juan
Guillermo Guevara, M.D.2
1. Servicio de
Neurología, Fundación Clínica Valle del
Lili. Docente Adjunta, Departamento de Medicina Interna, Escuela de
Medicina, Universidad del
Valle, Cali.
2. Residente de Medicina Interna, Facultad de Salud, Universidad
del Valle, Cali.
Grupo GENECO (Gustavo Pradilla, Diego Rosselli, Leonelo Bautista,
Carlos S. Uribe, Yuri Takeuchi, Jorge Daza, Eugenia Espinosa,
Alfredo Ardila, Carlos A. Pardo, Fideas E.
León).